ПИТАЊА И ОДГОВОРИ

Рак грлића материце је злоћудни тумор који настаје на грлићу материце. Грлић је део материце који је веома лако доступан прегледу и на коме се веома једноставним методама могу видети било какве промене.

Сваке године у Европи, скоро 60,000 жена добије рак грлића материце, а око 30,000 жена умре од ове болести.  Рак грлића материце најчешће се јавља код млађих жена, између 35. и 50. године живота. У Србији је рак грлића материце, после карцинома дојке и дебелог црева, на трећем месту и чини 8.0% свих новооткривених случајева канцера у жена.

По броју жена оболелих од рака грлића материце, Србија је више година била међу првих неколико земаља Европе, са око 1200 нових случајева годишње. Србија је 2002. године имала највећу инциденцију рака грлића материце (27.3 случаја на 100,000) у Европи. Скоро две деценије била је на врху табеле обољевања заједно са Румунијом, Бугарском и Литванијом.  Према последњим подацима Глобоцан-а  (Globocan) из 2022 године, Србија је сада на осмом месту по инциденцији (13.4 на 100 000 жена) Ипак и ова инциденција је већа од просечне стопе инциденције у Европи (10.6  на 100,000). Стопа смртности је скоро двострко већа него просечна у Европи и износи 6.3 на 100 000 жена. У земљама које су успешно организовале скрининг овај број је између 1 и 2 на 100 000 жена.

Постоје велике разлике у обољевању и смртности од карцинома грлића материце и међу појединим деловима Србије. Последњи подаци Регистра за рак из 2019. године показују да су од 18 региона централне Србије, у Зајечарској, Моравичкој, Нишавској и Колубарској области, стандардизоване стопе инциденције веће од 20 на 100 000. Највећа инциденција од чак 35.2 на 100 000 жена забележена је у Борској области. Некада са највишом стопом инциденције (41,6 на 100 000), Браничевски регион у коме је са успехом провођен први пилот програм организованог скрининга, сада има инциденцију од 13,4 на 100 000. У Војводини највећа учесталост рака грлића материце забележена је у Средње и Северно Банатском округу, као и у Северној Бачкој. Птросечна стопа смртностиу Србији је 6.5 на 100 000 жена и она се већ дужи временски период не смањује.^.  

За настанак рака грлића материце неопходна је инфекција Хуманим папилома вирусом. Ово је инфекција која се преноси полним путем и веома је проширена, нарочито у млађим старосним групама. Сматра се да око 80% људи бар једном у животу добије ХПВ инфекцију. Најважније што треба знати је да је ова инфекција код здраве особе пролазна, као и већина других вирусних инфекција. Само код  малог броја жена код којих не дође до спонтане елиминације вируса може се развити болест и то је последица ослабљеног имунитета, пушења, хормонске контрацепције или генетских фактора. Због тога се ХПВ сматра најважнијим, али не и довољним фактором за настанак рака грлића материце.

Рак грлића материце развија се постепено, из премалигних промена које се називају дисплазије или цервикалне интраепителне неоплазије (ЦИН). Овај период траје више година, што даје доста простора да се открије не само малигна болест, већ и премалигне промене, које се успешно лече једноставним методама. Ове методе подразумевају отклањање дела грлића материце, после чега је могуће нормално изнети трудноћу и порођај. То је веома важно, јер се рак грлића материце најчешће јавља код млађих жена, између 35. и 50. године живота. Свака пета жена код које се открије ова болест је још увек у репродуктивном периоду и многе од ових жена желе да рађају. Нажалост ако болест није дијагностикована у сасвим раној фази, лечење подразумева губитак могућности рађања, третман постаје тежи, а  његов успех мање загарантован.

Инфекција Хуманим папилома вирусима (ХПВ) је најчешћа полно преносива болест, са преваленцијом од 10-11% у популацији жена са нормалним цитолошким налазом. Око 80% сексуално активних људи у неком тренутку живота имало је ХПВ. Вероватноћа преношења после само 1 односа је 60% за разлику од ХИВ где је 1-2%. Преваленција ХПВ инфекције је највећа код адолесценткиња и жена млађих од 25 година у неким популацијама достиже и 50%. Природни ток инфекције је спонтана елиминација, па се после 35 године живота преваленција смањује на испод 5%.

ХПВ позитивност не значи канцер, па чак ни преканцер. Већина ХПВ инфекција је пролазна и код здравих људи нестаје спонтано у току две године.

До данас је идентификовано преко 150 типова Хуманих папилома вируса, од којих око 40 има склоност инфицирању гениталне регије и мушкарца и жене. Генитални ХПВ се обично добија полним путем и лако се преноси од једне особе до друге било каквим контактом коже, а не само сексуалним односом. Код већине жена које су заражене ХПВ вирусом, имуни систем ће у току 6-24 месеца створити антитела и савладати вирусну инфекцију. Када се једном створе антитела на ХПВ ризик од добијања рака грлића поново се своди на нормалу. Међутим мали број жена ипак не успе да победи инфекцију и ове жене имају повећан ризик да касније у току живота оболе од рака на грлићу материце. То се дешава у случајевима ослабљеног имунитета, код жена које пуше, узимају хормонску контрацепцију или имају такву генетску предиспозицију да тешко спонтано елиминишу вирус.

ХПВ инфекција доводи до настанка гениталних брадавица, као и премалигних и малигних промена, пре свега грлића материце, али и осталих делова аногениталне регије. Генитални типови вируса подељени су у две велике групе:

• Типови ниског ризика (најчешћи ХПВ 6 и 11) не интегришу се у геном домаћина. Најчешће изазивају бенигне гениталне брадавице (90%) и само у 10% случајева дисплазију лаког степена (ЦИН 1) која се не сматра преканцерозом и која спонтано нестаје у више од 70% случајева.
• Типови високог ризика (ХПВ 16,18, 31,33,35,52,58), уколико се ради о дуготрајној инфекцији и присутним додатним факторима ризика могу се уградити у геном ћелије и довести до настанка промена. Ови типови вируса налазе се у 50-60% промена високог степена (ЦИН 2 и ЦИН 3) и 70% канцера. Промене високог степена (дисплазија средњег и тешког степена ЦИН2 и ЦИН 3) сматрају се преканцерозама. Пошто око 30% ових промена може да прогредира у канцер, а нема теста којим би се утврдило код којих жена ће се ово десити, промене тешког степена се отклањању малим хируршким интервенцијама (конизација).

Рак грлића материце неће се развити уколико нема дуготрајне ХПВ инфекције. Да би ХПВ инфекција довела до настанка рака грлића материце неопходни су и други фактори од којих су најважнији пушење, ослабљен имуни систем, узимање оралних контрацептива, удружене друге сексуално преносиве инфекције и генетски фактори. Процес канцерогенезе траје 10-15 година, што даје доста времена да се редовним прегледима открију промене.

Одбрана од вируса није општа, него локална, на нивоу грлића материце. Природна инфекција изазива слаб имунски одговор. Ниво природних антитела је мали. Локални имунитет нарушавају пушење, друге инфекције, орална контрацепција… На томе се базира вакцина- даје виши титар антитела у крви, а та антитела пролазе у епител/цервикални мукус, титар је 10-10 000 x већи IgG него у односу на природну инфекцију. То су тип специфична антитела. Ниво антитела у узрасту до 9 до 13 година је далеко већи него после 15 година. ХПВ се не може култивисати у вештачким условим и зато је било тешко направити вакцину. Вакцина против инфекције Хуманим Папилома вирусима је још 1991. године, а од 2006. почела је да се примењује у пркаси. Важно је знати да је то профичактична вакцина која спречава инфекцију појединим типовима вируса за које је направљена и најбољи учинак има ако се да пре почетка сексуалне активности. Ова вакцина не може излечити ХПВ инфекцију која већ постоји.

Доказ ефикасности вакцине за ХПВ удружене канцере није лако добити због дугог периода од инфекције до настанка канцера 8-15 (20) година. Прорачунато је да може да спречи 70% цервикалних, 80% аналних, 60% вагиналних, 40% вулварних и један број карцинома орофарингеалне регије. За сад је то само предвиђање, јер још увек нема јаких научних доказа да је вакцина спречила настанак свих ових врста рака. 

Најбољи начин да се спречи развој рака грлића материце су редовни прегледи.  Редовни прегледи жена које намају никакве тегобе називају се скрининг  прегледи. Енглеска реч скрининг подразумева превентивне медицинске прегледе којима се испитује популација наизглед здравих људи, како би се пронашле оне особе које показују ране знаке неке болести или предиспозицију ка настанку неког обољења.

Циљ скрининга за рак грлића материце је смањење броја оболелих и броја умрлих од ове болести, која се може спречити. Сем тога раним откривањем и успешнијим лечењем, значајно се побољшава квалитет живота жена, омогућава будуће рађање и са економског аспекта, вишеструко смањују трошкови лечења.

Дијагностикован у раним фазама, рак грлића материце је излечив. Нажалост, велики број наших жена први пут се јави гинекологу када је болест већ узела маха и када је лечење тешко и неизвесно. Због тога је најважнији део борбе против рака глића материце увођење организованог скрининга. У земљама у којима је добро организован скрининг, каква је Енглеска, број жена оболелих и умрлих од рака грлића материце смањен је за више од 80%.

За скрининг се користи Папаниколау тест. Овај тест се састоји од узимања бриса са грлића материце, у коме се налазе ћелије са површине грлића материце. Узорак се потом шаље у лабораторију где се анализира под микроскопом у потрази за ћелијама које имају абнормалне промене. Већина жена има нормалан резултат Папаниколау теста. У том случају ризик за рак грлића материце је мали. Један број жена има абнормалан резултат Папаниколау теста. То значи да су у њиховом брису пронађене ћелије које показују неке промене. Сви абнормални резултати захтевају праћење. У зависности од резултата, саветује се или поновни Папаниколау тест за три до шест месеци, или колпоскопија, детаљни преглед грлића материце специјалном врстом микроскопа којим се површина грлића посматра под увећањем. Неке промене које се окрију додатним прегледима треба одстранити како не би прерасле у рак. Једноставан третман који углавном може да се обави амбулантно је најчешће довољан. Такве интервенције ретко утичу на сексуални живот жене или њену могућност да има децу.

Последњих година земље у којима је већ више деценија успешно провођен цитолошки скрининг, сада прелазе на скрининг ХПВ тестом за жене старости од 35 година до 65 година. Сматра се да је, уколико је ХПВ тест негативан, ризик од настанка рака грлића мали и да се следећи тест може урадити тек после 5 година.

Међутим, у Србији се за сада, због великог броја оболелих, не може ослонити само на ХПВ скрининг. Сем тога скрининг за жене млађе од 30 година и даље се ради цитологијом као примарним тестом. А зна се да постоји и 10% ХПВ негативних карцинома грлића матерце, СЗО у терминологију дијагноза уврстила ХПВ негативне карцинома као посебну категорију. За сада идеално би било да се уради цитолошки и ХПВ тест.

Код жена које иду редовно на прегледе ретко се нађе рак.

Ни премалигне ни почетни рак грлића материце не дају никакве симптоме који би могли да укажу да се у организму нешто дешава. Због тога је једини начин да се ова болест открије у раној фази развоја редовни гинеколошки преглед. Основни дијагностички тест је Папаниколау брис. Овим тестом на ћелијама грлића могу се открити промене које још увек не дају никакве тегобе.

Све пацијенткиње које имају абнромалан Папаниколау тест или клинички сумњив грлић, упућују се на колпоскопију. Колпоскопијом се може уочити промена и одредити место са кога је потребно узети биопсију. Узорак ткива се шаље на патохистолошки преглед којим се долази до коначне дијагнозе.

Дијагностикован у раним фазама, рак грлића материце излечив је у практично свим случајевима. Лечење је једноставно и не оставља никакве последице по будући живот и рађање.

Ако рак грлића настави да се развија, симтоми који се могу појавити су:

• Бол у малом стомаку
• Крвављење после полног односа
• Упоран сукрвичав вагинални секрет

Уколико се примети било који од ових симптома, треба се одмах обратити гинекологу.

Рано откривање и лечење преинвазивних промена грлића материце довело је до значајног смањења како учесталости, тако и смртности од инвазивног рака грлића материце.

Жени, посебно оној која долази први пут на скрининг преглед, неопходно је објаснити значај узимања цитолошког бриса и помоћи да разуме шта може очекивати током узимања бриса, када ће бити обавештена о резултату и какви би могли бити следећи поступци у случају добијања абнормалног налаза.

Брис за цитолошки преглед узима се дрвеном шпатулом са са спољашње стране грлића (ектоцервикса) и ендоцервикалном четкицом из његове унутрашњости (ендоцервикса) или специјално дизајнираном четкицом којом се истовремено добија узорак са оба дела грлића.

Атипичан цитолошки налаз указује на могуће присуство неопластичне лезије, која би, уколико се не третира, могла прогредирати у животно – угрожавајућу малигну болест. Ипак, код жена са лезијама ниског степена постоји велика вероватноћа за спонтану регресију, због чега код њих није неизоставно потребан третман. Цитолошка сумња на лезије високог степена носи значајну могућност за постојање тешке дисплазије, која има велики ризик за прогресију у карцином. Жене са оваквим цитолошким налазима морају одмах бити упућене да даље дијагностичке и, ако је потребно, терапијске поступке.

Прва следећа дијагностика је колпоскопија. Њен циљ је да открије одакле полазе атипичне ћелије и да нађе тачно место промене, са кога се узима биопсија. Хистолошким прегледом узетог ткива долази се до дијагнозе и одређује даљи поступак.

Деценијама се сматрало да све диспластичне промене грлића материца имају малигни потенцијал. Данас је јасно да се у спектру патолошких налаза грлића материце – цервикалних интраепителних неоплазија (ЦИН), линија између премалигних и бенигних лезија може поставити између ЦИН 1 и ЦИН 2/ЦИН 3. Ове две групе ЦИН се описују као сквамозне епителне лезије високог степена (Х-СИЛ), како би се разликовале од лезија ниског степена и ХПВ – индукованих промена (Л-СИЛ).

Лезије ниског степена (Л-СИЛ) које су пре израз ХПВ инфекције, него права неоплазија, најчешће се откривају код младих жена, имају мали ризик од прогресије, а код више од две трећине пацијенткиња очекује се спонтана регресија промена. У овим случајевима праћење, без активног третмана је пожељнија опција.

Код жена са лезијама тежег степена (Х-СИЛ/ЦИН 2 и 3) постоји значајан ризик од прогресије болести у инвазивни карцином и њих треба лечити. Једини изузетак од овог општег правила су жене које су трудне и веома младе пацијенткиње са ЦИН 2 који у овој старосној доби такође има велики потенцијал за спонтану регресију.

Премалигне промене грлића материце је могуће, у зависности од налаза лечити различитим техникама које се заснивају на аблацији (деструкцији ткива) или ексцизији (отклањању ткива). Чак и у случајевима у којима се лечење не завршава овом процедуром, она и даље представља неизоставан корак у постављању дефинитивне дијагнозе, јер има већу сензитивност и специфичност у односу на биопсију. Посебну вредност овај вид интервенција има у третману младих пацијентиња које нису реализовале или завршиле репродуктивну функцију.

Не постоји очигледно надмоћна конзервативна хируршка техника за третман ЦИН. То значи да оба главна модалитета лечења: аблативне и екцисионе технике, имају скоро исти исход. Постоје, међутим, јасно утврђени критеријуми за коришћење аблативне или екцизионе технике и одлуке да се изабере нека од њих заснива се на колпоскопији.

Аблативне технике су прихватљиве искључиво онда када је цео грлић и цела промена видљива и нема доказа о постојању инвазивне болести, ако не постоји несклад између цитолошког, колпоскопског и хистолошког налаза И када није било претходног третмана

Ексцизионе технике су традиционално коришћена конизација можем, ласер конизација и ексцизија зоне трансформације омчицом. Оне имају предност над аблативним приступом, јер омогућавају патохистолошку верификацију промене и увид у обим ресекције (статус ресекционих маргина).

Екцизију треба користи увек када промене нису видљиве у целини, ако су велике површине и тежине, кад постоји неслагање између цитологије и колпоскопије и ако је жена претходно већ имала третман.

Од највеће је важности проценити да ли је заиста потребно оперативно лечење. Постоје докази да третман ЦИН не утиче негативно на плодност  и  могућност остајања у другом стању, али у зависности од врсте и обима интервенције може бити повезан са већом учесталоћи превремених порођаја. Због свих ових утицаја које лечење ЦИН може имати, жене које желе да рађају треба да буду обавештене о могућим ризицима повезаним са екцизионим третманом грлића материце.

Основне методе које се примењују у лечењу рака грлића материце су хирургија, радиотерапија и хемиотерапија. Могуће су различите комбинације ових метода, као и различити временски распоред њихове примене. О врсти лечења одлучује се на основу стадијума болести, хистолошких особина тумора, година пацијенткиња и њеног општег стања. Одлуку о лечењу доноси Мултидисциплинарни тим (конзилијум) лекара у који треба да буду укључени: гинеколог-онколог, патолог, радиотерапеут, медикални онколог и радиодијагностичар.

Обим хируршког лечења код раног инвазивног карцинома грлића материце одређен је стадијумом болести. За микроинвазивни карцином (тумор милиметарских димензија) нису неопходне радикалне операције, па се код већине жена које желе да очувају могућност рађања, лечење заврши конизацијом.

Већина пацијенткиња са раним стадијумима болести (тумор који се налази само на грлићу) лечи се било радикалном хирургијом, било радикалном радиотерапијом. Доказано је да су оба терапијска модалитета једнако ефикасна, али да се разликују у морбидитету удруженом са лечењем. У већини центара за овај стадијум болести примењује се хируршко лечење. Стандардна хируршка процедура за инвазивни карцином грлића материце је радикална хистеректомија са пелвичном лимфаденектомијом. Код малих тумора првог стадијума, који су повољних хистолошких особина, последњих година све више се примењује радикална трахелектомија, којом се одстрањује цео грлић, али не и тело утеруса, чиме фертилитет остаје очуван. Неповољни прогностички фактори (позитивне лимфне жлезде,  велики волумен тумора, лимфоваскуларна инвазија и други) код оперисаних код пацијенткиња са раним стадијумом цервикалног канцера захтевају додатну зрачну терапија која може побољшати прогнозу.

Примарна терапија за узнапредовале стадијуме (болест се проширила изван грлића материце) је зрачење, у новије време  комибновано са хемиотерапијом. Хирургија има веома ограничену улогу у поступку са узнапредовалим карциномом грлића и ограничена је на отклањање увећаних лимфних нодуса које проводе неки центри или остаје као могућност после неоађувантне хемиотерапије.

Дијагностикован у раним фазама, рак грлића материце је излечив. Нажалост, велики број наших жена први пут се јави гинекологу када је болест већ узела маха и када је лечење тешко и неизвесно. Због тога је најважнији део борбе против рака глића материце увођење организованог скрининга. 

Клиника за гинекологију и акушерство

Клинички центар Србије

Косте Тодоровића 26

11000 Београд